GOAL-MM: Goal Oriented Action and Learning for Multimorbidity Managemenet in Primary Care

Prosjektbeskrivelse

Multimorbiditet (MM) i primærhelsetjenesten:

66% av pasienter over 50 år har MM
2,85 ganger høyere helsekostnader ved MM
2 millioner pasienter – potensielt omfang i pilotland

HOVEDUTFORDRINGER

Fragmenterte, sykdomssentrerte omsorgsmodeller svikter MM-pasienter
Lav pasientinvolvering og svakt støtteapparat for egenmestring
Høy arbeidsbelastning og dokumentasjonsbyrde for fastleger
Begrenset digital interoperabilitet på tvers av land
Barrierer knyttet til digital kompetanse hos eldre

VISJON

Transformere håndtering av multimorbiditet i primærhelsetjenesten – fra fragmentert, sykdomssentrert behandling til integrert målrettet omsorg (Goal-Oriented Care, GOC), der pasientenes prioriteringer styrer beslutninger, støttet av digital innovasjon og internasjonale læringsnettverk.

METHIS digital plattform
Samskapt med pasienter. Sanntidsovervåking, målsetting, integrasjon med wearables, kobling til EPJ via RPA. Bygger på validert portugisisk pilot.
Rammeverk for målrettet omsorg (GOC)
Opplæring av fastleger/leger/sykepleiere i å samskape persontilpassede behandlingsplaner. Måloppfølging i SOAP-format. Skifte fra sykdoms- til personsentrerte beslutninger.
Praksisbaserte forsknings- og læringsnettverk
Multinasjonalt lærende helsesystem (LHS) som kobler Norge, Canada og Portugal. Kontinuerlige læringssløyfer. Koblet til WONCA, NAPCRG og Global PBRN Initiative.

Mål

MÅL 1
Samskape og videreutvikle METHIS-plattformen
Pasientsentrert digital helseløsning tilpasset nasjonale kontekster; iterativ forbedring gjennom samskaping med pasienter og klinikere

MÅL 2
Implementere METHIS i reelle primærhelsetjenestesettinger
4 praksiser per land (PT · NO · CA), 20–30 pasienter hver; integrasjon med eksisterende EPJ-systemer og arbeidsflyt i primærhelsetjenesten

MÅL 3
Evaluere effekt av METHIS-støttet målrettet omsorg (GOC)
Stepped-wedge klynge-RCT; primært endepunkt: helserelatert livskvalitet (HRQoL, EQ-5D-5L); sekundære: sykehusinnleggelser, fastlegebelastning, måloppnåelse, pasientopplevelse

MÅL 4
Etablere multinasjonale praksisbaserte forsknings- og læringsnettverk som lærende helsesystemer
Utvikle infrastruktur på tvers av land som kobler praksiser, pasienter og beslutningstakere; kontinuerlige kvalitetsforbedringssykluser via CPCRN

MÅL 5
Vurdere økonomisk effekt og bærekraft
Time-Driven ABC-kostnadsanalyse; kostnadseffektivitetsanalyse; Business Model Canvas; policynotater for Norge, Canada og Portugal

Metode

TRIAL DESIGN – Stepped-Wedge Cluster Randomised Trial (SW-CRT)