Dette er PSHT


Her er PSHT, det pasientsentrerte helsetjenesteteamet, som sørger for at dødeligheten blant eldre med flere samtidige diagnoser går ned. De tetter de farlige hullene som kan oppstå i vår spesialiserte helsetjeneste.

Her er PSHT Harstad i et av ukas faste team-møter hvor de foretar en felles gjennomgang av status for ulike pasienter de følger opp. Foto: Oddny J. Johnsen.

Tavlene og den store TV-skjermen er kanskje det mest iøynefallende med kontorlandskapet hvor pasientsentrert helsetjenesteteam, PSHT Harstad, holder til. Klokka har blitt 14.00 og sju personer med ulike roller i teamet, samles rundt et møtebord midt i rommet for å diskutere pasientene de har hånd om.

‒ Vi som jobber her skal komplettere hverandre med kunnskap om systemene i kommune og sykehus, forklarer Lisbeth Spansvoll som leder PSHT Harstad. På team-møtet i dag deltar en sykepleier med kommunal bakgrunn, en sykepleier med sykehuserfaring, en lege fra sykehuset, en fysioterapeut, en ergoterapeut og en farmasøyt.

Fra prosjekt til vanlig drift

PSHT har eksistert som et pilotprosjekt mellom Universitetssykehuset Nord-Norge og kommunene Tromsø, Harstad, Karlsøy, Lyngen og Lenvik siden 2014, og ble i 2019 videreført som permanent tiltak. Fram til 2019 har PSHT koordinert tjenester for rundt 1900 pasienter.

Hvor lenge PSHT trenger å følge opp hver pasient, varierer mye. Det kan pågå i alt fra noen få dager til over en måned. PSHT holder fast i hver pasient til oppfølgingsplaner følges og tjenestene og kommunikasjonen rundt pasienten fungerer godt. Pasienten henvises teamet fra sykehus eller kommune, men også pasienter og pårørende kan ta direkte kontakt.

‒ PSHT har oversikt over de verktøykasser som finnes tilgjengelig i helsetjenesten, både i kommunen og i sykehuset, og har som oppgave å gjøre et tverrfaglig dypdykk rundt hver enkelt pasient, forklarer sykepleier Aud Elin Danielsen, som har lang erfaring fra kommunal helsetjeneste.

Hva er viktigst for deg?

‒ PSHT starter alltid med spørsmålet: «Hva er viktigst for deg?» Ut fra hva pasientene selv definerer som sine vesentlige behov i den situasjonen de står i, tilrettelegger vi tjenestene rundt slik at de fungerer helhetlig på tvers av de to nivåene i helsetjenesten vår. Vi lager en oppfølgingsplan som alle involverte gjøres kjent med. Hensikten er at tiltakene som settes inn rundt pasienten også virker proaktivt. Vi vil forebygge og forhindre at pasienten blir mer syk, utdyper Spansvoll.

Hun sier det er en enorm forskjell på en pasient som må tilpasse seg systemet, kontra en pasient hvor systemet støtter opp rundt pasientens hverdag.

Behovet de fleste pasienter oppgir som viktigst, er å få bo hjemme og klare seg mest mulig selv. I de fleste tilfeller et dette overkommelig ønske, men pasienter som ikke har koordinerte tjenester opplever som regel forverring og hyppige reinnleggelser på sykehus, og at de blir mer hjelpetrengende for hver sykehusinnleggelse.

Vanskelig å forklare

‒ Norge leverer helsetjenester i verdensklasse, og det er vanskelig for de som ikke har erfaring med langvarig eller kompleks sykdom å forstå hva som ikke fungerer. Heller ikke helsepersonell er som regel klar over at tjenesten enkelte steder ikke henger sammen, og at tilbudet kan være så fragmentert at pasienten av den grunn kan bli sykere. I tillegg opplever disse pasientene ofte at de må bli akutt og alvorlig syk for å få tilstrekkelig hjelp, forklarer Gro Rosvold Berntsen. Hun er lege og professor og jobber ved Nasjonalt senter for e-helseforskning hvor hun leder forskningsprosjektet 3P (Pasienter og profesjonelle i partnerskap) og driver forskning på PSHT.

Forskerne har dybdeintervjuet en rekke pasienter med kroniske, sammensatte og langvarige lidelser for å kartlegge deres erfaringer med helsetjenesten. De fant fort ut at disse hadde mange sammenfallende utfordringer, tross for at de hadde svært ulike diagnoser. Noen tilhørte gruppen skrøpelige eldre, andre var pasienter innen psykiatri eller rusbehandling og noen var foreldre til barn med nedsatt funksjonsevne. Samtlige opplevde at tjenestene ikke hang sammen, at de selv brukte mye ressurser og tid både for å få riktig hjelp, og for å få tjenestene til å fungere godt rundt dem.

Mangler datastøtte

I all hovedsak er det to årsaker til at det er et behov for at PSHT tetter hull i helsetjenesten.

Det første årsaken er organisatorisk, og skyldes at helsetjenesten er preget av det forskerne kaller silotankegang. Det betyr at man har god kontroll på sin enhet eller avdeling, men har mangelfulle rutiner for å samarbeide med andre avdelinger eller helsenivå rundt en og samme pasient. Pasienten må ofte være en slik «brobygger» mellom avdelinger og tjenester selv.

Den neste handler om informasjonsutveksling. Helsetjenesten har gått fra papirjournaler til elektroniske journaler. Men den elektroniske journalen er i praksis bare dokumenter lagret elektronisk, som ikke kan deles på tvers av nivå. Pasienten opplever å selv måtte huske og gjenfortelle sin sykdomshistorie, til ulike behandlere og ulike helsenivå.

Det svært lite elektronisk informasjonsutveksling mellom kommune og sykehus. Datasystemene kan ennå ikke snakke sammen. Helsepersonell er avhengig av å dele informasjon ved å sende elektroniske meldinger til hverandre, eller snakke på telefon. Igjen er det viktig at noen som kjenner totalbildet og kan utdype med mer informasjon. I vanlig helsetjeneste er dette som ofte pasienten selv eller pårørende. Men disse har ikke kunnskap om tjenesten og hvordan den skal fungere. Det har PSHT, og når teamet kommer inn har de for eksempel tilgang til både sykehuset og kommunens journalsystem. Enn så lenge via to ulike PC-er som står ved siden av hverandre på kontoret.

Sikkerhetsnett

‒ Vår oppgave er å veve et sikkerhetsnett som sørger for at alt av informasjon følger pasienten, og sørger for at det ikke blir unødvendige hull eller avbrudd i behandlingen, forklarer PSHT-sykepleier Trine Øverland som har bakgrunn fra sykehus. PSHT lager en plan for oppfølging rundt pasienten som alle forstår og følger. Planen evalueres jevnlig. I tillegg koordinerer PSHT ved å forenkle hverdagen for pasienten. Vedkommende kan for eksempel få utført flere polikliniske kontroller på samme dag på sykehuset, istedenfor å komme til sykehuset tre ganger for tre ulike diagnoser ‒ slik normalen er.

‒ Ofte kan bare reisen til og fra fastlege eller sykehus være en stor belastning for disse pasientene, sier Øverland.

Høsten 2019 ble forskningsresultatene fra PSHT publisert. De viser at PSHT reduserer antallet akuttinnleggelser, reduserer bruken av akuttsenger og sørger for en mer planlagt poliklinisk oppfølging. Men mest oppsiktsvekkende er det at koordinering redder liv. 43 prosent flere pasientene overlevde om de mottok koordinerte helsetjenester via PSHT, kontra de som fikk vanlig norsk helsetjeneste.