«Journalen min er ingen kladdebok for behandlere»

Artikkelen er tidligere publisert av Øystein Helmikstøl i Tidsskrift for Norsk psykologforening, men er her bearbeidet med tillatelse i en nedkortet versjon. Fullversjon kan leses HER

En ettermiddag i mars 2003: Målfrid J. Frahm Jensen sitter hjemme i stua si i Sandnes, alene, og blar fram og tilbake i en bunke papirer som hun nettopp har fått utlevert på sykehuset i Stavanger. Der har hun vært innlagt på psykiatrisk avdeling.

Bunken med papirer er Frahm Jensens egen pasientjournal.

– Jeg ble oppgitt og matt, og ble sittende med en tung følelse i magen. De tolket seg til mye som ikke stemte. Hadde de snakket med meg, bare spurt litt, så kunne journalen vært korrekt, sier hun.

Retten til innsyn i journal har pasienter hatt siden 1977. På sykehuset ba hun om å få en utskrift, hun ville sjekke hvem som hadde skrevet hva om henne, forteller hun til Psykologtidsskriftet i dag, atten år etter at hun leste journalen første gang.

Journal ikke tema

En ny studie om helsepersonells erfaringer med elektronisk innsyn i journal i psykisk helsevern, som ble publisert i maiutgaven av Psykologtidsskriftet, viser at elektronisk innsyn i journal i liten grad er tatt opp i kontakten mellom helsepersonell og pasient, sier psykolog Asbjørn J. Fagerlund og forskerkolleger fra Nasjonalt senter for e-helseforskning og Helse Sør-Øst.

I overkant av 70 prosent av helsepersonellet som svarte på forskernes undersøkelse, var kvinner, og de tre største yrkesgruppene var sykepleiere, psykologer og leger.

Forskerne fant indikasjoner på at en andel av helsepersonellet har endret måten de skriver journal på, etter at elektronisk journal ble innført. Helsepersonell balanserer nå hensynet til pasienten med kravene til hva en lovmessig ført pasientjournal skal inneholde, og forskerne konkluderer studien slik:

«Endringene i måten å skrive journal på kan også ha konsekvenser for journalen som arbeids- og samhandlingsverktøy.»

Pasientene har eierskap til egen journal, og kan nå lese den hjemmefra uten å gå gjennom en prosess for å få utskrift.

Den hyppigst rapporterte svarkategorien i studien var at helsepersonell tenkte nøyere over hva de skrev i den elektroniske journalen, og at de vurderte konsekvensene av det de skrev. Flere unngikk å skrive opplysninger som de fryktet kunne provosere eller skape misforståelser.

Flere mente også at dette førte til underrapportering, og at man unnlot viktige opplysninger for å beholde en god relasjon med pasienten. En del fortalte at de ikke lenger brukte faguttrykk like hyppig. Helsepersonellet beskrev også at de ikke ville skrive hypoteser eller egne vurderinger av pasienten.

Definisjonsmakt

Frahm Jensen opplevde at noe hun hadde sagt, var tatt ut av sin sammenheng og satt inn i en ny. Hun forteller at hun også var tillagt meninger hun ikke hadde. Navngitte personer var omtalt med feil opplysninger, forteller hun.

Fram til for åtte år siden skulle det mye til for å få innsyn i pasientjournalen. Pasienten måtte be om innsyn, fysiske papirer måtte skaffes til veie og hentes. Nå er tilgang kun et tastetrykk unna, via helsenorge.no, ofte rett etter lege- eller psykologtimen.

Det er kun pasienten som har innsyn i den elektroniske journalen på helsenorge.no, men annet helsepersonell kan logge seg inn i pasientjournalen via de journaladministrative systemene i helsetjenesten. Pasienten kan selv, på helsenorge.no, se loggen over alle andre som har vært inne i journalen, enten de har lest eller skrevet. Helsedirektoratet opplyser at de ikke har tall på hvor mange pasienter som hittil har logget seg inn i elektronisk journal.

Det er ifølge Frahm Jensen få, om noen, behandlere som snakker med pasienten om innsyn i elektronisk journal, og som verifiserer opplysningene de nedtegner, med pasienten eller den pårørende.

– Feil blir stående. Det er ødeleggende for tilliten til helsepersonell og helsetjenesten.

Presist og forståelig fagspråk

Marte Kvittum Tangen er leder i Norsk forening for allmennmedisin, som er en del av Legeforeningen. Hun støtter fult ut at pasienten har innsyn i egen journal, men mener det bør være ulik gradering på hvem av helsepersonellet som har tilgang til ulike deler av journalen.

– Ikke alle helsepersonell bør ha tilgang til hele journalen.

Tangen forteller at hun som fastlege kan sperre noen notater, hun kan markere en tekst i journalen som bare fastlegen kan lese. Det vil fortsatt kunne leses av pasienten hvis pasienten ber om innsyn. Eller hun kan markere at dette er en tekst som bare leger på legekontoret kan se.

Men hun advarer mot noen konsekvenser av at helsepersonell har endret måten å skrive journal på.

Tangen mener en løsning er at pasienten får en forklaring på det som står i journalen.

– Folk flest vet ikke hva cyklotymi eller bipolar affektiv lidelse er. Skal man skrive det forståelig, må man bruke mange ord, og det blir ikke presist nok. Og det blir vanskelig å forstå innholdet for helsepersonell du skal samhandle med, påpeker hun.

Etterlyser journaldebatt

Målfrid J. Frahm Jensen fremhever at pasientjournalen skal være et viktig verktøy, ikke bare for behandleren, men at den også er et juridisk dokument, og at det som står der, må være korrekt.

– Journalen min er ingen kladdebok for behandlere. Den skal heller ikke være en åpen lærebok for studenter og annet helsepersonell. Undre seg kan terapeuten eller legen gjøre sammen med pasienten, ikke i journalen, sier Frahm Jensen.

Frahm Jensen mener brukerorganisasjoner som for eksempel Mental Helse, samt de store paraply- og fagorganisasjonene, bør vie journalføring, innsyn, personvern og datasikkerhet mye mer oppmerksomhet enn det de gjør i dag. Hun har lenge engasjert seg for å få en grundig debatt om journalinnsyn, og skulle gjerne møtt helseminister Bent Høie, Psykologforeningen og andre til debatt.

– Mer tid

Første nestleder Silje Naustvik i Sykepleierforbundet sier hun er overrasket over at så mange sier at de har endret måten de skriver journal på, etter at elektronisk innsyn ble mulig.

– Men forskerne antyder at elektronisk innsyn i journal svekker journalen som godt arbeidsredskap. Hva mener du om det?

– Hvis helsepersonell utelater noe i journalen som ville vært viktig for kollegiet, for det tverrfaglige samarbeidet og for behandlingen av pasienten, er det et problem.

Naustvik påpeker at det ikke alltid er slik at pasienten er enig verken i diagnose eller hvordan man tenker seg behandling.

– Løsningen er ikke å unnta deler av journalen fra pasientinnsyn, for det svekker pasientrettighetene. Dette handler kanskje like mye om tid i kollegiet, til å ha faglige refleksjoner og diskusjoner muntlig.

Men Naustvik advarer om faren ved å åpne for en tradisjon der behandlere unnlater å skrive viktige ting i journalen fordi man er redd for at pasienten skal lese det.

– Vi må sikre at vi fører det som er journalpliktig. Jeg syns ikke dette er så lett.

Vil ha myndige behandlere

Klinisk psykolog Hilde Flata viser til den nye boken av Eskil Skjeldal «Kritiske perspektiver på brukermedvirkning», hvor psykolog Tor Johan Ekeland blant annet har skrevet kapitlet “Myndiggjorte brukere og umyndiggjorte hjelpere”.

Også Målfrid J. Frahm Jensen har tanker om boken som hun nylig fikk tilsendt fra forlaget. Hun er overrasket over hvor liten andel pasienter og brukere som har bidratt i den. Men én ting vil hun gjøre helt klart:

– Makten ligger fortsatt hos helsepersonellet. Det er de som har makt til å definere pasienten, sette diagnoser og formulere journalen slik de ønsker. Å hevde noe annet, som for eksempel at helsepersonellet er umyndiggjort, er å snu tingene fullstendig på hodet, slår Frahm Jensen fast.

Råd til journalskriving

• Informer pasientene gjerne i første time om at det skrives journal, og at de har elektronisk innsyn i denne.
• Informer om at noen journalelementer kan komme til å sperres for elektronisk innsyn midlertidig. Bruk sperrefunksjonen når det er på sin plass.
• Elektronisk innsyn er først og fremst innført som en tjeneste til pasientene. Om pasienten ønsker, kan den brukes til å støtte behandlingen, for eksempel ved at man skriver inn hjemmeoppgaver.
• Journalen er et viktig arbeidsverktøy for psykologen og i samhandling med annet helsepersonell. Språket kan forenkles dersom det ikke går betydelig på bekostning av presisjonsnivået.
• Vær spesielt varsom med å journalføre opplysninger du har fått fra tredjepart, og hva som journalføres om du mistenker at uvedkommende gjennom press eller list kan ha skaffet seg tilgang til journalen, for eksempel i saker der vold i nære relasjoner er tema.

Kilde: Asbjørn J. Fagerlund, Eli Kristiansen, Monika A. Johansen, Paolo Zanaboni fra Nasjonalt senter for e-helseforskning og Kathrine Haumann i Helse Sør-Øst RHF.