Eva satte standard

Eva ble i 2018 henvist til Pasientsentrert helsetjenesteteam (PSHT) av hjemmetjenesten i Tromsø kommune. De henviste henne til PSHT fordi de var bekymret for at hun ble stadig mer sengeliggende.

Eva kjente seg ofte svimmel, uvel og kvalm. Hun hadde dårlig matlyst og var gått ned mange kilo det siste året. Hun var også ustødig og hadde falt flere ganger.

Seks innleggelser for samme problem

I løpet av 2017 var Eva innlagt på Universitetssykehuset Nord-Norge seks ganger. Alle ganger for de samme plagene, og hver gang ble medisinene hennes endret før hun ble sendt hjem igjen.

‒ Medisinendringen var i tråd med nasjonale retningslinjer, men på grunn av at Eva sto på et sammensatt og komplekst medisinregime, reagerte hun ikke som planlagt. Og bivirkningene kom som regel først etter at hun hjem til seg selv igjen, forklarer Birgitte Forsaa Åbotsvik som leder PSHT Tromsø. Eva har gitt tillatelse til at fortellingen om henne brukes for å forklare hva det er PSHT bidrar med.

‒ Hjemmetjenesten reagerte på Evas økende problemer med å øke sin tilstedeværelse hos henne, men hadde ut over det ingen plan for strukturerte observasjoner og tiltak. Sykehuset dokumenterte grundig hva som hadde skjedd med Eva på sykehuset, men rapporterte lite om hva Eva kunne vente seg når hun kom hjem og medisinene begynte å virke, forteller Åbotsvik.

‒ Så hva kan PSHT gjøre annerledes i en slik situasjon, spør PSHT-lederen retorisk. Og svarer selv:

Funksjonelt mål

‒ Vi kan sikre økt brukermedvirkning, og sette inn tidlige tiltak for at sykdom eller funksjonssvikt ikke skal oppstå. Alle pasienter tilknyttet PSHT skal være delaktig i alle beslutninger som omhandler dem, i den grad de ønsker det. Vårt utgangspunkt er spørsmålet «Hva er viktig for deg?» for å kartlegge pasientens behov. Deretter lager vi et skreddersydd opplegg for hver enkelt pasient slik at vedkommende skal kunne nå sitt mål. Vi har et supert helsevesen for enkeltdiagnoser, men når komplekse problemstillinger må hensyntas samtidig, er det ikke enkelt. PSHT forsøker gjennom en helhetlig tilnærming rundt pasientens mål, å få til en mer proaktiv tjeneste, sier Åbotsvik.

Som de fleste hadde Eva et funksjonelt mål i livet sitt, ikke et behandlingsmål. Hun ville slippe å måtte vente på at hjemmetjenesten kom for å få stå opp om morgenen. Hun vil gjerne opp, ut i eget kjøkken, lage mårrakaffe og lese avisa uten å være avhengig av andre.

‒ Vår oppgave er å omforme pasientens funksjonelle mål til behandlingsmål for helsevesenet, samtidig som vi må tenke oss til utfordringer som kan komme i veien for dette målet i framtida slik at vi kan forebygge. Når dette er på plass må det lages konkrete oppfølgingsplaner for alle problemområder som avdekkes, forklarer Åbotsvik.

Fast tilbud

Hvert år koordinerer nå PSHT for om lag 500 pasienter. Tilbudet er nå videreført som fast tjeneste mellom Universitetssykehuset Nord-Norge og pilotkommunene, og skal rulles ut til samtlige kommuner i UNN sitt nedslagsfelt.

Det er meningen sårbare barn og unge, mennesker med psykiske lidelser og/eller rusproblemer, skrøpelige eldre og personer med flere kroniske lidelser er pasientgrupper som med tiden skal få koordinerte tjenester gjennom PSHT, gjennom det UNN foreløpig omtaler som Stormottakersatsingen.