Personsentrert helsetjeneste redder liv


Ved å koordinere helsetjenesten bedre gjennom personsentrert, helhetlig og proaktiv omsorg, gikk dødeligheten blant eldre, multisyke pasienter ned med 43 prosent. For de aller sykeste av oss er et vanlig og ukoordinert helse- og omsorgstilbud, i verste fall livsfarlig.

Gro Rosvold Berntsen, Markus Rumpsfeld og Monika Dalbakk er blant de står bak forskningen som viser at pasienter som får koordinerte helsetjenester har 43 prosent bedre overlevelse enn de som få oppleve det vanlige helsesystemet. Foto: Jan Fredrik Frantzen, UNN.

‒ Hadde en studie av et nytt legemiddel vist en så stor forskjell i dødelighet med og uten det nye preparatet, hadde studien blitt avbrutt og samtlige pasienter ville fått den mulige medisinen. Etisk hadde det vært uforsvarlig å ikke tilby pasientene det preparatet som reddet liv, sier professor og lege Gro Rosvold Berntsen ved Nasjonalt senter for e-helseforskning (NSE).

Hull i tjenesten

Berntsen og hennes kollegaer ved NSE og Universitetssykehuset Nord-Norge, står bak det oppsiktsvekkende forskningsresultatet om lavere dødelighet i koordinerte helsetjenester. Forskerne har sammenlignet resultatene for pasientene som ble henvist til Pasientsentrert helsetjenesteteam (PSHT) i Tromsø og Harstad, mot en kontrollgruppe med sammenlignbare pasienter som mottok ordinære pasientforløp.

43 prosent flere av pasientene som mottok koordinerte helsetjenester var i livet etter seks måneder. Når man oversetter disse resultatene til tall, betyr det for denne ene studien at 53 mennesker fikk et lengre liv på grunn av PSHT.

‒ Vanlig norsk helsetjeneste preges av problemer med utveksling av informasjon mellom ulike tjenestenivå, og lite helhetlig tankegang i pasientforløpene. Helsesystemet vårt har ikke tradisjon for dette. Vi har fantastiske helsearbeidere på alle nivå som gjør sitt ytterste, men som likevel kommer til kort. De udekkede gapene i helsetjenesten oppdages gjerne ikke av andre enn pasienten og deres pårørende, og som regel ender det med at pasienten må bli kritisk syk for å få tilstrekkelig behandling. Da i form av en akutt sykehusinnleggelse, forklarer Berntsen.

Selv om forskerne visste alt dette, ble de overrasket over at forskjellen mellom koordinerte og ukoordinerte tjenester er så farlig for pasienten.

‒ Det å hele tiden bli så syk at du trenger sykehusbehandling før problemene dine fanges opp, er selvsagt svært belastende for den enkelte pasient. Men at de som fikk behandling gjennom PSHT skulle ha så betydelig lavere dødelighet enn kontrollgruppen, var oppsiktsvekkende også for oss, sier Berntsen.

Mer planlagt behandling

‒ Vi vet at helsetjenesten i dag bruker cirka to tredjedeler (66 prosent) av sine ressurser på 10 prosent av pasientmassen. Her finner vi mange skrøpelige eldre med et komplekst og sammensatt sykdomsbilde. Slike pasienter har et særskilt behov for et helhetlig helsetilbud hvor alle aktører i helsetjenesten kommuniserer godt med hverandre. Dagens organisering av helsevesenet fremstår verken helhetlig eller sammenhengende, og forbedringspotensialet er derfor stort, sier Bentsen.

Sykehusene har i flere tiår omtalt deler av denne pasientgruppen som «svingdørspasienter» fordi mange av dem reinnlegges så ofte. For å få bukt med utfordringen opprettet Universitetssykehuset Nord-Norge sammen med fire samarbeidskommuner (Tromsø, Harstad, Karlsøy og Balsfjord) allerede i 2014 prøveprosjektet PSHT. Både kommunene og sykehuset kan henvise pasienter til disse teamene, som er bemannet av tverrfaglig personell med bakgrunn fra både kommunehelsetjenesten og sykehuset. Disse har samtidig tilgang til relevante datasystemer, både i kommunene og i sykehuset. Og de begynner konsekvent sin tilnærming med å kartlegge den enkelte pasients behov, og situasjonen vedkommende står i.

‒ Prinsippene de jobber etter er «Pasientsentrert, helhetlig og proaktiv». Det betyr for eksempel at de kan dra på hjemmebesøk, før vedkommende pasient skal skrives ut av sykehuset, for å sørge for at hjemmet er bedre tilrettelagt mot fallulykker og andre uønskede hendelser i det pasienten kommer hjem, sier Berntsen.

Grundig kartlegging

‒ Teamet starter alltid med å spørre pasienten: «Hva er viktigst for deg?» Deretter lager de en plan for hva som må på plass for å oppfylle pasientens egne mål, og vever et sikkerhetsnett i form av behandlingsplaner som jevnlig evalueres og justeres. De har ingen andre virkemiddel tilgjengelig enn de som allerede finnes i helsetjenesten, men sørger for at disse blir koordinert rundt pasienten både i kommunen og i sykehuset. Teamet trekker seg ikke ut før de har en stabil pasientplan på plass i den vanlige tjenesten, og de vet at planen virker. Deres involvering i en pasient kan strekke seg i tid fra noen få dager og opp til cirka en måned, forklarer Berntsen.

Ved siden av at dødeligheten ble betydelig redusert, viser forskningen at antallet øyeblikkelig hjelp-innleggelser gikk ned med 10 prosent, og at antallet liggedager i sykehus i forbindelse med øyeblikkelig hjelp-innleggelser ble redusert med 32 prosent hos pasientene som fikk tilbud om PSHT.

Ved å få bedre kontroll på pasientens totale situasjon klarte PSHT å bruke planlagt poliklinikk for disse pasientene i langt større grad. Bruken av poliklinikk ble 2,3 ganger høyere for PSHT-pasientene, enn for de med ordinær kontakt med helsetjenesten.

Behov for paradigmeskifte

Det er likevel ikke like enkelt å forandre norsk helsetjeneste som det er å bytte ut en medisin. Forskerne skriver i sin rapport at det er behov for et paradigmeskifte i helsetjenesten.

Berntsen er tydelig på at når organiseringen av helsetjenesten i seg selv kan bety økt livsfare, bør du endre både systemer, tankegang og samarbeidsmodeller.

Årlig har rundt 500 eldre, skrøpelige pasienter i Troms fått tilbud om en pasientsentrert, helhetlig og proaktiv tjenesteorganisering gjennom PSHT. Med bakgrunn i hva disse tverrfaglige og nivåuavhengige teamene har fått til, har Universitetssykehuset Nord-Norge tatt inn PSHT som en ordinær del av tjenestetilbudet, og er i ferd med å opprette koordinerende helsetjenesteteam i samtlige av sine samarbeidskommuner.

‒ Antallet pasienter med flere og komplekse diagnoser øker. Det er selvsagt særdeles belastende både fysisk og psykisk å være pasient i et slikt system, og svært krevende for de pårørende. Det er heller ikke bærekraftig for samfunnet vårt å håndtere disse pasientene slik vi gjør i dag. Ikke minst er det virkelig utfordrende for helsepersonell å hele tiden komme til kort i forhold til hva de ser av behov og hva det vanlige systemet kan få til, sier Gro Berntsen.

Forskeren og legen er nå leder av forskningsprosjektet 3P – pasienter og profesjonelle i partnerskap, som på flere innovasjonsarenaer i Norge og Danmark tester ut nye metoder for å gi pasientene en bedre, mindre ressurskrevende og mer helsebringende helsetjeneste.

‒ Hele det vestlige helsevesen har i flere hundre år bygget opp sine tjenester rundt legene og den enkelte diagnose. Ikke ut fra pasientens behov. Dermed har hele systemet endt opp med å behandle stadig flere pasienter i den dyreste og mest risikable enden. Vi har nå en politisk bestilling fra Stortinget som tar til orde for å sette pasienten i sentrum og gi pasienten mer makt. PSHT lar pasientens mål få makt, og det endrer alt, sier Gro Rosvold Berntsen.

Selve forskningsartikkelen finner du i det medisinske tidsskriftet BMC Health Service Research.

Forfattere bak forskningsrapporten: Gro Rosvold Berntsen, Monica Dalbakk, J. Hurley, Trine Bergmo, Lisbeth Spansvoll, J.Bellika, Stein Olav Skrøvseth, Trond Brattland, Markus Rumpsfeld.