PLO+ Digital samhandling mellom pasient, fastlege og hjemmesykepleie

Prosjektbeskrivelse

For mange pasienter kan dagens helsevesen oppleves både komplisert og hektisk. Mange har flere sykdommer og diagnoser som ofte krever ulik behandling og oppfølging. Dette kan medføre et stort koordineringsansvar for pasienter og deres pårørende. Hjemmesykepleien og fastlegene ønsker også en bedre løsning for samarbeid, da kommunikasjon ofte foregår via korte, skriftlige meldinger som sjelden er nok til å gi et godt bilde av pasientenes helsesituasjon. For fastlegen kan det være krevende å bedømme slike meldinger for problemstillinger som i mange tilfeller omhandler komplekse og avanserte medisinske tilstander. Samtidig opplever hjemmesykepleien at fastlegene er lite tilgjengelige, og at brukernes problematikk i mange tilfeller er for omfattende til at det lar seg løse over korte skriftlige dialogmeldinger.

Skal primærhelsetjenesten møte disse utfordringene, vil det kreve at man tilegner seg nye arbeidsmetoder for både samhandling og oppfølging av denne pasientgruppen.

I dette prosjektet utforsker vi en samhandlingsmetode med regelmessige videomøter mellom pasient, fastlege og hjemmesykepleie. Denne samhandlingsmetoden kaller vi PLO+.

Mål

I dette prosjektet utvikler og evaluerer vi en ny arbeidsmodell for hvordan fastleger og hjemmesykepleien kan planlegge, utføre og følge opp pasienter som mottar hjemmetjenester ved hjelp av regelmessige videomøter. Målet er at pasienten skal oppleve økt trygghet, koordinering av tjenester og forutsigbarhet i oppfølgingen fra helsetjenesten, samt at PLO+ skal bli et nyttig og effektivt arbeidsverktøy for både fastleger og hjemmesykepeleie som er integrert i deres normale arbeidshverdag.

Metode

I 2022-2023 utviklet og testet vi en modell for digital samhandling mellom pasient, fastlege og hjemmesykepleie i en mindre del av Trondheim kommune. Det ble opprettet en arbeidsgruppe med representanter fra hjemmesykepleie, fastleger, ledere fra Trondheim kommune og forskere fra Nasjonalt senter for e-helseforskning. Basert på tilbakemelding fra fastleger og hjemmesykepleie som tester ut modellen, videreutvikler og justerer arbeidsgruppa samhandlingsmodellen kontinuerlig.

Samhandlingsmodellen blir evaluert i ulike faser av utprøving og implementering av Nasjonalt senter for e-helseforskning. I 2023 ble det gjennomført en evaluering av den første utprøvingsfasen via fokusgruppeintervju med fastleger, hjemmesykepleie og ledere, samt individuelt intervju med pasient. Resultater vil bli publisert fortløpende. Prosjektet er forankret i Trondheim kommune og utføres i samarbeid mellom Trondheim kommune, Nasjonalt senter for e-helseforskning og NTNU. 

Høsten 2023 ble prosjektet utvidet til å inkludere alle fastleger og hjemmesykepleiesoner i Trondheim kommune.

PLO+-modellen

Kjernen i samhandlingsmodellen er flytskjemaet, som beskriver inkludering av de riktige pasientene, etablering av samhandlingsmøter mellom de involverte partene og plan for videre oppfølging.

PLO+ er en samhandlingsmodell som er utviklet for å ivareta skrøpelige, hjemmeboende pasienter som har behov for tettere og mer helhetlig oppfølging. Pasienter, pårørende eller andre helseaktører kan ønske at PLO+ etableres. Det er hjemmesykepleie og fastlege som oppretter PLO+ og som deretter avtaler møtepunkt gjennom skriftlige dialogmeldinger. Behandlerne gjennomfører så et forberedende videomøte der de diskuterer pasientens bakgrunn og behov, hvilke forundersøkelser som skal gjøres og hvem som skal delta på samhandlingsmøte med pasienten.

Neste steg i samhandlingsmodellen er at pasient og pårørende blir invitert til å delta på et videomøte sammen med hjemmesykepleie, fastlege og evt. andre behandlere. Før møtet gjennomføres vil pasienten og pårørende bli oppfordret til å tenke gjennom hva som er viktig for pasienten og hvilke forventninger de har til møtet. På videomøtet gjennomgås pasientens situasjon og tilstand, og hjelpebehov blir vurdert. Deltakerne blir enige om mål for pasienten og en videre plan for oppfølging og medisinsk behandling. Tidspunkt for neste møte vil også bli avtalt. Hjemmesykepleien skriver referat etter møtet, og behandlerne dokumenterer det i sine journaler.