Strukturert journal

Prosjektbeskrivelse

Nasjonalt senter for e-helseforskning skal i samarbeid med Direktoratet for e-helse gjennomføre et prosjekt knyttet til internasjonal erfaring rundt strukturering av helsedokumentasjon i journal generelt. Prosjektet skal også beskrive erfaringene med bruk av kodeverk og terminologier i strukturert journal. Prosjektet skal bidra med viktig kunnskap på identifiserte behov, og understøtte arbeidet med tiltakene rundt modernisering av EPJ/PAS systemer.

Bakgrunn

Strukturert journal handler om å strukturere utvalgte deler av dokumentasjonen slik at den blir søkbar og gjenbrukbar. Strukturert journal er ment å være et virkemiddel for å gjøre journalene til et bedre verktøy for klinikere. I stortingsmelding nr. 9 (2012-2013) Én innbygger – én journal (EIEJ) heter det for eksempel i pkt. 3.4 (s. 24):

“Økt bruk av strukturerte data kan bidra til bedre kvalitet på rapportering og enklere samhandling ved at informasjon kan deles og gjenbrukes i ulike sammenhenger hvor alle sitter med det samme informasjonsgrunnlaget …»

Og videre

«… bruk av terminologi skal bidra til at registrering av informasjon i IKT-systemer skjer i en standardisert form, slik at informasjonen kan gjenbrukes. Innsamling av helseregisterinformasjon bør som hovedregel skje fra pasientjournalen, og mest mulig automatisk. Økt bruk av strukturerte data vil også kunne gi en bedre basis for forskning.”

Dokumentet Nasjonal e-helsestrategi og mål 2017-2022 har definert totalt seks strategiske områder i tråd med føringene i EIEJ, med konkrete underordnede mål, som i perioden skal bidra til å styre e-helseutviklingen. Prosjektet har en viktig tematisk forankring til flere av de nevnte område, herunder spesielt strategisk område 1, Digitalisering av arbeidsprosesser:

«Modernisering av PAS/EPJ-systemer bidrar til å oppnå målbildetom en felles løsning for helsesektoren, som beskrevet i Én innbygger – én journal. Av de strategiske områdene vil digitalisering av arbeidsprosesser kreve mest ressurser i perioden. EPJ-systemene må ha høy kvalitet og være tilpasset helsepersonellets mange arbeidsmåter. De må kunne tilby funksjoner for planlegging, prosess- og beslutningsstøtte, hvor oppdatert medisinsk og helsefaglig kunnskap anvendes direkte for å støtte pasientbehandlingen. Dette er avhengig av at vesentlige opplysninger blir strukturert hensiktsmessig og har samme meningsinnhold, uavhengig av IKT-verktøy. Samtidig må felles kliniske retningslinjer for prosess- og beslutningsstøtte kunne utvikles nasjonalt og tilpasses lokale forhold med utgangspunkt i samme kunnskapsgrunnlag.»[1]

Prosjektet vil kunne bidra med viktig kunnskap i det strategiske arbeidet rundt strukturering av journaldata. Det er også betydelige pågående prosesser i samtlige RHFer med funksjonell modernisering av IKT-systemer, herunder EPJ og kurvesystemer. Helse Midt-Norge er i prosess med å erstatte kurve, PAS og EPJ med ny felles løsning gjennom Helseplattformen – en prosess som vil innebære vesentlig økt grad av strukturering av pasientdata, prosess- og beslutningsstøtte[2]. Prosjektet må sees i direkte sammenheng med disse nasjonale og regionale initiativene, og kunnskapen om strukturering som produseres vil kunne brukes aktivt inn i beslutningsgrunnlag og strategivalg.

Prosjektet har også en tydelig forankring i dokumentet Nasjonale kunnskapsbehov på e-helsefeltet, og svarer direkte på identifiserte kunnskapsbehov i satsningsområde 1: Digitalisering av arbeidsprosesser:

«Det er behov for å oppsummere kunnskap og erfaringer med ulike strategier for realisering av strukturert journal. Strukturering av helsedokumentasjonen fremheves ofte som kjernen i det å kunne realisere mange av gevinstene med digitaliseringen av arbeidsprosesser, men vi trenger kunnskap om hva dette faktisk innebærer. Hva er suksesskriteriene og hva er utfordringene? På hvilket detaljnivå bør informasjonen struktureres? Hvilke avhengigheter til sekundærbruk av data og krav til terminologier, kodeverk og annen standardisering fordrer ulike valg?»[3]

I tillegg til strategisk forankring mot nasjonale satsningsområder og identifiserte kunnskapsbehov, har prosjektet relevans og tilstøtende tematikk til andre nasjonal prosjekter ved NSE, herunder prosjektet Lukket legemiddelsløyfe. Lukket legemiddelsløyfe er et av de områdene som nasjonalt er kommet langt i strukturering og standardisering av informasjon, og prosjektene vil kunne utveksle erfaringer og kjøre noen felles prosesser i gjennomføringen.

[1] Nasjonal e-helsestrategi og mål 2017-2022, s.9

[2] Nasjonale kunnskapsbehov på e-helsefeltet, s.22

[3] Nasjonale kunnskapsbehov på e-helsefeltet, s. 23

Metode

Prosjektet skal gjennomføre en kunnskapsoppsummering fra aktuell og relevant litteratur. Prosjektet skal også identifisere aktuelle miljøer og regioner som har gjennomført strukturering av journaldata og gjennomføre intervjuer med disse.

Prosjektet vil publisere resultatene i en vitenskapelig artikkel.