Den menneskelige faktoren ved legemiddelhåndtering i sykehjem
Selv om man gjør alt rett, kan det fortsatt gå galt.
Med eksempler fra
norske sykehjem, undersøkte vi den menneskelige faktoren i pasientsikkerhet og
teknologien sin rolle i legemiddelhåndteringen.
Hele webinaropptaket finner du nederst i saken.
Hvorfor er det vanskelig å gi riktig medisin?
Kristian Ringsby Odberg begynner med å fortelle en personlig historie om en gang det gikk galt. Han var nyutdannet sykepleier og hadde ansvar for et tomannsrom på kirurgisk sengepost. Denne dagen var det to damer som var innlagt. De hadde samme navn, var født samme år, hadde fått gjort samme inngrep og fikk samme mengde opioider. Når Odberg skulle sette inn nye sprøyter, var han ute i god tid og fikk alt dobbeltsjekket av en kollega.
- Her var det mye rom for at noe kunne gå galt. Det gikk galt, til tross for at vi tilsynelatende gjorde alt rett, forteller Odberg.
Så enkelt som å gi en tablett til en pasient?
Det er ikke sånn at A fører til B, fører til C. Helsetjenesten er et enormt, menneskeskapt system med sosiale og teknologiske aspekter. Hvert lag med pasienter, helsearbeidere, fysiske arealer, prosesser, hjelpemidler og samfunnet selv, gjør systemet stadig mer komplekst.
Odberg undersøkte medikamenthåndtering i to ulike sykehjem. Noen av utfordringene han observert var:
- Datasystemene snakker ikke sammen.
- Sykepleierne blir ofte avbrutt og får sjeldent arbeide i fred og ro.
- Endringer i multidose fører til at sykepleierne må klippe opp posene for å få det riktig.
- Medikamentrommet ligger langt unna.
- Informasjon spres i ulike moduler eller programmer.
- Overdreven tro på teknologien gjør at vi ikke tenker eller sjekker.
- Når teknologien er knotete, mister vi troen på den og begynner med dobbel dokumentasjon.
Ulik forskning har dokumentert alt fra 30 til 150 steg i noe så tilsynelatende enkelt som å gi en tablett til en pasient. Når systemet er så sammensatt og innviklet, er det ikke rart at ting kan gå galt.
Bedre systemer på vei?
Det skjer uønsket hendelser i 3-16% av alle sykehusopphold. Kan teknologi ta noe av skylden?
Teknologi opptrer aldri isolert. Det er en del av et menneskeskapt system. I teorien kan et teknologisk system fungere perfekt. Så møter det virkeligheten der det likevel ikke passer godt inn. Helsepersonell må tilpasse seg. Av og til fungerer snarveiene, andre ganger fører de til utfordringer for pasientsikkerheten.
Skal vi bedre kvalitet og pasientsikkerhet, må vi lage bedre systemer!
- Vi må alltid ta hensyn til konteksten. Vi må se på samspillet mellom mennesker, miljø og teknologi, slår Odberg fast.
Opptak
Du kan laste ned podkasten til mobilen din på Apple Podcasts, Spotify eller Podbean. Søk etter "Norwegian Centre for E-health Research".